Приложение N 7
к Порядку
Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | ||||
________________ (дата составления ИППСУ) | N | ___________________ (ИППСУ) | Статус | _____________________ (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия _________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ Дата рождения _________________ Пол ____________ СНИЛС __________________ Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления 1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ___________________________________ 2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _________________________ 3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ___________________________________________________________ 4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: 4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ________________________________________________ 4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: | ||||
Дни недели | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели: |
Количество расчетных недель в месяц - 5 | 1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | 4 неделя | 5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 | 5 дней | 7 дней | 7 дней | 7 дней | 4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие: на 1 неделе месяца |
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) <3> | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 2 неделе месяца |
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
<4> | ||||||||||||||||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 3 неделе месяца |