форма
___________________________________
(наименование казенного учреждения
Республики Алтай в сфере социальной
поддержки населения)
от ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия документа | Код подразделения | ||
Номер документа | Кем выдан |
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
1. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия документа | Код подразделения | ||
Номер документа | Кем выдан |
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________
___________________________________________________________________________
Укажите причину обращения за пособием:
Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся
┌═‰