"Приложение 1
к Порядку
Образец
В | |||
(наименование организации социального обслуживания) | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) | |||
(адрес) | |||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку (детям) | |||
(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата (даты) рождения ребенка (детей) | |||
до __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование организации отдыха детей и их оздоровления) и обратно. | |||
Ребенку (детям): | |||
предоставлена бесплатная путевка | <**> |
произведена частичная оплата стоимости путевки | |
самостоятельно приобретена путевка |
в | |||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) | |||
на смену с "__"______________ по "__"______________ года. Описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок (дети) <***> ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
1. Сообщаю, что моя семья (нужное отметить): | |||
получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь); | |||
не получает меры социальной поддержки (государственную социальную | |||
помощь). В случае если семья не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь) (нужное отметить): | |||
Трудная жизненная ситуация подтверждается: | |||
(документами о доходах, заключением психолого-медико-педагогической комиссии, документом о зачислении в специальное учебно-воспитательное учреждение, документами, подтверждающими факт установления инвалидности) | |||
Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально, | |||
прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи. | |||
Документ, удостоверяющий личность заявителя: | |||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если заявителем (представителем заявителя) не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка | |
Ф.И.О. ребенка (детей) | |
Дата и место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлен документ, подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес регистрации | |
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка | |
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву | |
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу | |
Место призыва | |
Дата призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы | |
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС | |
Наименование последнего места работы (службы, учебы) | |
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей-инвалидов) | |
Ф.И.О. ребенка (детей) | |
Дата и место рождения | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ограниченными возможностями здоровья) | |
Ф.И.О. ребенка (детей) | |
Дата и место рождения | |
Наименование учреждения психолого-медико-педагогической комиссии | |
Дата выдачи заключения | |
Согласен на представление сведений о выдаче моему ребенку заключения психолого-медико-педагогической комиссии | |
________________ (подпись заявителя) | |
если не представлен документ (выписка из приказа, справка) о зачислении в специальное учебно-воспитательное учреждение (для детей, находящихся в специальных учебно-воспитательных учреждениях) | |
Наименование учреждения | |
Юридический адрес | |
если не представлена справка об учебе ребенка в возрасте до 23 лет по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации, в образовательной организации высшего образования - если ребенок, достигший возраста 18 лет, не работает и обучается по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации или в образовательной организации высшего образования | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес | |
"__"__________ 20__ г. ____________________________________________________ (подпись заявителя, представителя заявителя) "__"__________ 20__ г. | |
____________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
-------------------------------- <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя. <**> Отметить нужное. <***> Заполняется в случае самостоятельного приобретения путевки, и при этом в отношении ребенка заявителя в текущем году не принималось решение о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении путевки или в качестве нуждающегося в выделении средств на частичную оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления. | |