ФОРМА
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
(или законного представителя <*>))
регистрация по месту жительства по адресу: ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
регистрация по месту пребывания по адресу (при наличии): __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
__________________________________________________________________________,
даю свое согласие министерству здравоохранения Ставропольского края,
расположенному по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(далее - министерство),
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной
__________________________________________________________________________,
системы здравоохранения Ставропольского края)
расположенной по адресу: __________________________________________________
(адрес расположения медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(далее - медицинская организация) на обработку моих персональных данных