Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" (с изменениями на 4 октября 2023 года)

Заместителю мэра - председателю комитета городского обустройства администрации города Иркутска

(Ф.И.О.)

или

Заместителю мэра - председателю комитета по управлению _________________ округом администрации города Иркутска

(Ф.И.О.)

от _________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства - для физического лица; полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты - для юридических лиц, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать разрешение на проведение (продление)

_____________________

(вид земляных работ)

по адресу:

__________________________________

(адрес проведения работ, предполагаемые размеры земельного участка)

протяженностью _________ м.

Кадастровые номера земельных участков, на которых планируется проведение земляных работ (при их наличии) ____________________________________________.

Нарушаемое благоустройство: асфальт _________ кв. м, газон (грунт) _______ кв. м.

Срок начала работ: ______________. Срок окончания работ: ___________________.

Срок восстановления благоустройства: _____________________________________.

Ответственный за производство земляных работ

___________________________.

(должность, Ф.И.О., телефон)

должность

М.П.

подпись

расшифровка подписи

Единое окно

МФЦ

в форме электронного документа

заказным почтовым отправлением