Образец заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении ГИА
Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении ГИА | ||||||||||||
в _____________________________ | ||||||||||||
(наименование аккредитующего органа) от ____________________________ (Ф.И.О. гражданина, разборчиво) | ||||||||||||
Доверенность уполномоченного лица от | "__" _________ ____ г. N __________ | |||||||||||
(если заявление подается доверенным лицом) | ||||||||||||
Год рождения: | Пол: | мужской | женский | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ N ____________ | ||||||||||||
выдан | ||||||||||||
код | ||||||||||||
(наименование органа, учреждения) | ||||||||||||
Дата выдачи "__" __________ ____ г. | ||||||||||||
Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. ____________________________ | ||||||||||||
ул. _______________________ дом _________ корпус _______ кв. ________ | ||||||||||||
Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. | ||||||||||||
ул. _______________________ дом _________ корпус ________ кв. ________ | ||||||||||||
Контактный телефон (при наличии): | ||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя <**>: при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА: | ||||||||||||
пункте проведения экзаменов (ППЭ) | ___________ указать N | ___________________ указать дату | ||||||||||
региональном центре обработки информации (РЦОИ) | ___________ указать N | ___________________ указать дату | ||||||||||
месте работы предметных комиссий (ПК) | ___________ указать N | ___________________ указать дату | ||||||||||
месте работы конфликтной комиссии (КК) | ___________ указать N | ___________________ указать дату | ||||||||||
с формой осуществления общественного наблюдения: | ||||||||||||
с присутствием в месте (местах) проведения ГИА | ||||||||||||
с присутствием в месте (местах) проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий | ||||||||||||
дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий | ||||||||||||
Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА <*>: | ||||||||||||
(указать наименование населенного пункта) | ||||||||||||
________________
* Для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий).
** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов. В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином в его заявлении, до принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.
Удостоверяю ознакомление с | ||||
Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 189/1513 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52953); | ||||
Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952). | ||||
(подпись заявителя/расшифровка) | ||||
Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) <*> у меня и (или) моих близких родственников <*> личной заинтересованности (прямой или косвенной), которая может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное осуществление общественного наблюдения в целях обеспечения соблюдения | ||||
Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, утвержденного приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 189/1513 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52953); | ||||
Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, утвержденного приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952), | ||||
в том числе направление информации о нарушениях, выявленных при проведении ГИА: (<*> ненужное зачеркнуть) | ||||
Подпись/расшифровка заявителя | ||||
Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать: | ||||
лично в аккредитующем органе | ||||
через доверенное лицо в аккредитующем органе | ||||
Дата | "__" __________ ____ г. | |||
(подпись/расшифровка подписи) | ||||