Рекомендуемая форма
Председателю Комитета по охране и использованию объектов историко-культурного наследия Тюменской области |
_____________________________ (Фамилия, Имя, отчество) |
от "__" ________ 201_ г. N _____ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия <1> |
Заявитель | |
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) |
ИНН <2> | - | - |
ОГРН/ОГРНИП |
Адрес (место нахождения) заявителя: | |||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | |||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||||||
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||
Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||||||
(указать наименование работ) | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||
Собственник (иной законный владелец): | |||||||||||||||||||||||||
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения: | |||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||||||
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||
Вид права | |||||||||||||||||||||||||
Вид документа | |||||||||||||||||||||||||
Кадастровый номер (или условный номер) | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
Номер государственной регистрации права | |||||||||||||||||||||||||
Ответственный представитель: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: (включая код города) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта. Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V": |
выдать лично на руки <3> |
направить по почте |
направить на электронный адрес |