(в ред. Указов Губернатора Омской области от 27.06.2023 N 146, от 11.07.2023 N 164, от 24.08.2023 N 203, от 20.11.2023 N 271)
Руководителю
бюджетного учреждения Омской области -
многофункционального центра
предоставления государственных
и муниципальных услуг
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
1. Фамилия _______________________________________________________________.
2. Имя ___________________________________________________________________.
3. Отчество (при наличии) ________________________________________________.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________.
5. Дата рождения _________________________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
__________________________________________________________________________.
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Номер телефона ________________________________________________________.
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату (далее - выплата) в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 1 июня 2023 года N 123 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты гражданам, заключившим контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы".
10. Сведения о получателе выплаты (заполняется в случае, если заявитель желает перечислить выплату другому лицу):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Адрес регистрации по месту жительства |