ФОРМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта полной либо частичной утраты имущества первой необходимости вследствие наступления чрезвычайной ситуации |
Наименование (вид) чрезвычайной ситуации __________________________________ Заявитель ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес места жительства (пребывания) заявителя _______________________________ _________________________________________________________________________ Члены семьи заявителя, степень родства ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата наступления чрезвычайной ситуации ____________________________________ Характер степени утраты имущества первой необходимости вследствие наступления чрезвычайной ситуации: |
Наименование вида имущества первой необходимости | Текущее состояние имущества первой необходимости | Примечание |
1 | 2 | 3 |
Заключение: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Подписи членов комиссии: | |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |