ФОРМА
АКТ обследования жилищно-бытовых условий проживания заявителя (семьи заявителя) | |
_______________________ (наименование населенного пункта) | "___" ________ 20____ г. (дата проведения обследования) |
Комиссия в составе: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ обследовала жилищно-бытовые условия ______________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________ _________________________________________________________________________, (вид, серия, номер документа, когда и кем выдан) работающего(-ей) в должности _____________________________________________ в _______________________________________________________________________, (наименование работодателя) проживающего(-ей) в доме N _______, квартира N _______ по улице ________________________________________________________________________. Жилая площадь принадлежит _______________________________________________ Адрес регистрации заявителя по месту жительства (пребывания): ________________ _________________________________________________________________________ Обследованием установлено: жилая площадь, на которой проживает заявитель (семья заявителя), состоит из __________ комнат, общая площадь составляет ___________ кв. м; жилая площадь расположена на ______ этаже в ___-этажном доме; качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________; благоустройство дома и данной жилплощади (электричество, водопровод, канализация, вид отопления, газ, ванна, лифт, телефон, информационно-телекоммуникационная сеть "Интернет" и т.д.): ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________; санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ___________________________ _________________________________________________________________________. На данной площади проживают: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Место работы, должность, стаж работы | Дата рождения | Родственное отношение | С какого времени проживает в данном населенном пункте | Когда зарегистрирован по данному адресу |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Чем обусловлено обращение заявителя: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Заключение комиссии: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии: | |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |
________________________ (подпись) | /_______________________/ (ФИО) |