"Приложение 1
к Порядку
расходования средств резервного
фонда Правительства Пермского края
на возмещение ущерба, понесенного
гражданами и юридическими лицами -
собственниками животных и (или)
продукции животного происхождения,
подлежащих изъятию для целей утилизации
при ликвидации очагов особо опасных
болезней животных на территории
Пермского края
ФОРМА
В Государственную ветеринарную инспекцию Пермского края от ____________________________________ ______________________________________ (ФИО (отчество - при наличии) гражданина, наименование юридического лица) ______________________________________ ______________________________________ (место жительства гражданина, местонахождение и адрес юридического лица) ______________________________________ ______________________________________ (ИНН для гражданина, ОГРН, КПП, ИНН для юридического лица) ______________________________________ (номер телефона) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами - собственниками животных и (или) продукции животного происхождения, подлежащих изъятию для целей утилизации при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Пермского края | |||
Прошу произвести выплату в связи с причиненным ущербом в ходе проведения изъятия животных и (или) продукции животного происхождения для целей утилизации при ликвидации очагов особо опасных болезней животных в целях предотвращения распространения возбудителей заразных болезней животных и защиты населения от болезней, общих для человека и животных, на территории Пермского края, что подтверждается приложениями к настоящему заявлению, представляемыми согласно пункту 4 Порядка расходования средств резервного фонда Правительства Пермского края на возмещение ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами - собственниками животных и (или) продукции животного происхождения, подлежащих изъятию для целей утилизации при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Пермского края, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 08 июня 2022 г. N 470-п. Прошу переписку со мной и уведомления в мой адрес осуществлять следующим способом: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (электронная почта, почтовый адрес) Выплату прошу перечислить ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (банковские реквизиты гражданина или юридического лица) Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление недостоверной информации ______________________________________________________________ (подпись, ФИО (отчество - при наличии)) Для граждан: В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку Государственной ветеринарной инспекцией Пермского края моих персональных данных. Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав и обязанностей Государственной ветеринарной инспекцией Пермского края и обеспечения моих прав в соответствии с нормативными правовыми актами. Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным способом путем сбора (получения), систематизации (комбинирования), накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, уничтожения персональных данных. Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до достижения цели обработки персональных данных. | |||
"____" _____________ г. _________________________ __________________________ | |||
(подпись) | (фамилия, инициалы)" | ||