"Приложение 1
к Административному регламенту
Инспекции государственного
технического надзора Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по проведению государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники
ФОРМА
В Инспекцию государственного технического надзора Пермского края | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От ______________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) индекс ________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |
Тел. | ОГРИП | ИНН |
Прошу _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак) Представляю следующие документы (сведения): паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия _______________________ номер _______________________ полис ОСАГО серия _______________________ номер __________________________ документы, подтверждающие право собственности на технику, ___________________ _________________________________________________________________________ уникальный номер электронного паспорта техники _____________________________ иные документы ___________________________________________________________ |
Сведения об уплате государственной пошлины |
(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате) Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. |
Сведения о технике |
Тип _____________________________________________________________________ Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________ _________________________________________________________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________ Модель, номер двигателя (двигателей) Цвет ________________ Год производства ___________ Маяк проблесковый _______ |
Сведения о группе техники |
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Оформление доверяется провести | ||||||
__________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | Дата рождения ________________ | |||||
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Телефон ______________ Адрес электронной почты ____________________________ | ||||||
Руководитель | / | / | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
МП (при наличии) "___" __________ 20___ г. С обработкой моих персональных данных согласен: "___" __________ 20___ г. Подпись ___________________ | ||||||
Отметка о принятии заявления | ||||||
Дата: "___" __________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________ | ||||||
Информация о проведении осмотра техники | ||||||
Заполняется заявителем | ||||||
Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________________ _________________________________________________________________________ Лицо, предоставляющее технику, ____________________________________________ _________________________________________________________________________ Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | ||||||
Осмотр техники провести по адресу __________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
Результат осмотра техники | ||||||
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата проведения осмотра "___" __________ 20___ г. Время проведения осмотра ____________________ Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________ | ||||||
Информация о принятом решении | ||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ |
Дата ____________ | Дата ___________ | Дата _____________ | Дата __________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ Дата ____________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _________________ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N | |||
Документы выдал | ||||
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _______________________ Подпись ______________________ | ||||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ | ||||
"___" __________ 20___ г. | _________________ (подпись)" | |||