Форма
В _____________________________
_______________________________
от ____________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации социальной услуги по освобождению от оплаты стоимости
проезда в транспорте общего пользования
на карту жителя Ярославской области
Дата приема
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Паспортные данные: номер
______________________________________________________
кем выдан
______________________________________________________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
СНИЛС
___________________________________________________________________________
Номер платежной карты
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания):
___________________________________________________________________________
Прошу осуществить регистрацию социальной услуги