Дата проведения | Место проведения (адрес) | Наименование должности спортивного судьи | Наименование и статус официальных спортивных соревнований, вид программы | Оценка | Дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета |
Копия верна _______________ __________________________________________
М.п. (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии))