___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) полностью) ___________________________________ (контактный телефон родителя (законного представителя)) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка в именительном падеже) _________________ г.р., ____________________________________________________, (дата рождения обучающегося) (указать наименование образовательной организации) __________________________________________________________________________ (предпочитаемый месяц посещения лагеря, смены и наименование лагеря) по категории: _____________________________________________________________. Уведомить заявителя о принятом решении (нужное отметить): - письменно на личном приеме; - по телефону; - по почте; - на электронную почту: _________________________________________________. Даю свое согласие на обработку представленных данных, в том числе защищенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент образования и науки города Севастополя, образовательные учреждения, районные управления Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта, но при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлен(а) с порядком и условиями предоставления путевок в организации отдыха детей и их оздоровления. Предупрежден(а) о необходимости наличия полного пакета документов для заезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления в случае получения путевки. Уведомлен(а) о необходимости предоставления сведений о здоровье ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации о реальном состоянии здоровья ребенка (о заболеваниях, являющихся противопоказаниями для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления) возвращение и сопровождение ребенка к постоянному месту жительства осуществляются за счет средств родителей (законных представителей). Даю информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка в неотложной и экстренной формах, включая доставку ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно в организацию отдыха детей и их оздоровления медицинскими работниками. Обязуюсь заключить договор с организацией отдыха детей и их оздоровления в случае предоставления путевки. Предупрежден(а) о непредоставлении повторной путевки ребенку в организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств бюджета города Севастополя, в случае повторного предоставления путевки обязуюсь выплатить стоимость путевки. В случае отказа от предоставленной путевки обязуюсь за 10 дней до заезда в детский оздоровительный лагерь оповестить Департамент образования и науки города Севастополя, образовательные учреждения, районные управления Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя. Дополнительная информация: __________________________________________________________________________ (отсутствие или наличие ограничений возможностей здоровья, в том числе инвалидность ребенка) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) | |