В управление ветеринарии Кировской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении ущерба, понесенного собственником животных и (или) продукции животного происхождения в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Кировской области Собственник животных и (или) продукции животного происхождения _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, _________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя, полное наименование юридического лица) |
Адрес регистрации и места жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя), юридический и почтовый адрес (для юридического лица) | |
Паспорт (для физического лица, индивидуального предпринимателя) | серия __________ N ____________________ выдан ________________________________ ______________________________________ "___" ____________ ______ г. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (для индивидуального предпринимателя) | |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) | |
Контактный номер телефона |
В соответствии с распоряжением Правительства Кировской области от __________________ N _______ "____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________" и актом об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных от "___" _____________ 20___ года N _______ прошу возместить ущерб, понесенный мной в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных, согласно описи изъятых животных и (или) продукции животного происхождения: |
Вид животных и (или) наименование продукции животного происхождения | Количество, живой вес изъятых животных, вес изъятой продукции животного происхождения, единица измерения |
Возмещение ущерба прошу произвести путем перечисления денежных средств на счет, открытый в кредитной организации. Реквизиты для перечисления денежных средств: |
Получатель: | |
Расчетный (лицевой) счет: | |
Наименование банка: | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
Код причины постановки на учет (КПП): | |
Банковский идентификационный код (БИК): |
О принятом решении прошу проинформировать по почтовому адресу (адресу электронной почты) _______________________________________________________ (почтовый адрес или адрес электронной почты) Приложение: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ | ||||
(дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. (при наличии) Заявление поступило в управление ветеринарии Кировской области: | ||||
(дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |