Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Выдача в порядке, предусмотренном Градостроительным кодексом Российской Федерации, разрешений на строительство, реконструкцию автомобильных дорог, инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой, примыканий к автомобильной дороге и объектов дорожного сервиса, осуществляемая в пределах компетенции органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"

Кому: министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

От кого:

(наименование юридического

лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица),

планирующего осуществлять строительство или реконструкцию);

ИНН; юридический и почтовый адреса;

Ф.И.О. руководителя; телефон;

банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (нужное подчеркнуть)

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

(город, район, улица, номер участка)

сроком на __________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

от "___" _________ 20____ г. N _______

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено

(наименование документа)

от "____" __________ 20___ г. N _________

Проектная документация на строительство объекта разработана

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

,

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

(наименование

документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ 20___ г. N ______, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___ от "____" _________ 20___ г.;

- схема планировочной организации земельного участка согласована

за N _________ от "___" __________ 20___ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

за N _____ от "____" _________ 20____ г.

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться

(банковские реквизиты и номер счета)

;

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "___" __________ 20___ г. N _______________

(наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" __________ 20___ г. N _____;

производителем работ приказом от "___" ________ 20___ г. N ____________

назначен

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий

специальное образование и стаж

(высшее, среднее)

работы строительстве ______ лет;

строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________ 20___ г.

N ___________ будет осуществляться

     (наименование организации, ИНН, юридический и

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

(наименование документа и организации, его выдавшей)

от "___" _____________ 20___ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

     (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)