Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Выдача в порядке, предусмотренном Градостроительным кодексом Российской Федерации, разрешений на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог, инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой, примыканий к автомобильной дороге и объектов дорожного сервиса, осуществляемая в пределах компетенции органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"

Кому: министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

От кого:

(наименование юридического

лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица) - застройщика,

ИНН; юридический и почтовый адреса;

Ф.И.О. руководителя; телефон;

банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

,

(наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией)

законченного строительством, реконструкцией (ненужное зачеркнуть), расположенного на земельном участке по адресу: ________________________

,

(город, район, улица, номер участка)

площадью

га,

предназначенном

(вид разрешенного использования)

Кадастровый номер земельного участка

Свидетельство о регистрации права на земельный участок:

(дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок или другого правоустанавливающего документа - указать, какого)

Финансирование строительства осуществлено за счет средств:

(указать: федеральный, областной или местный бюджет, собственные средства - наименование организации, адрес, тел., Ф.И.О. руководителя)

Строительство осуществлено в сроки:

Проектная документация разработана

(наименование проектной организации, адрес, Ф.И.О. руководителя)

и утверждена

(наименование проектной организации, адрес, Ф.И.О. руководителя)

В строительстве принимали участие:

N п/п

Наименования организаций

Виды выполненных ими работ

Благоустройство выполнено в соответствии с проектом

(типовой проект - серия, индивидуальный проект)

Эксплуатация сетей и сооружений инженерно-технического обеспечения объекта осуществляется на основании договоров с эксплуатационными службами.

Исполнительная техническая документация по объекту хранится:

1 экз. - у застройщика

;

1 экз. - в эксплуатирующей службе;

1 экз. - в ГИСН

.

Претензий к застройщику, подрядчику и другим участникам строительства, наладки, пуска и приемки объекта у заказчика нет.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)