В управление социальной защиты города Калуги, расположенное по адресу:
__________________________________________________________________________,
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица))
проживающего(-ей) по адресу: _____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица):
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
действующей(-его) на основании: ___________________________________________
(вид документа, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Номер телефона законного представителя (доверенного лица): ________________
Адрес эл. почты: __________________________________________________________
Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")
Прошу предоставлять __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(-ей) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания (при отсутствии
регистрации - по месту жительства) или фактического проживания (при
отсутствии регистрации - по месту жительства и месту пребывания)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________