Действующий

О внесении изменений в Порядок подачи заявления на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

Приложение N 2
к Порядку
подачи заявления на распоряжение средствами
регионального капитала "Семья"

Государственное областное

казенное учреждение "Центр

по организации социального

обслуживания и предоставления

социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)

1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата) серия _______________ N _____.

2. Статус заявителя

(мать, отец, усыновитель, ребенок (в случае

достижения совершеннолетия либо приобретения

дееспособности в полном объеме до достижения им

совершеннолетия) (нужное указать))

3. Дата рождения заявителя

(число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Принадлежность заявителя к гражданству

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать))

6. Адрес места жительства заявителя

(регистрация по месту жительства, пребывания)

Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала

"Семья"

(указать направление использования средств (части средств) регионального капитала "Семья")

в соответствии с областным законом от 16.05.2011 N 997-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей, проживающих на территории Новгородской области" в размере

Настоящим заявлением подтверждаю:

об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а);

согласен(а) на проведение проверки достоверности представленных мной документов и сведений;

обстоятельств, влекущих прекращение права на средства регионального капитала "Семья" (помещение ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный капитал "Семья", на полное государственное обеспечение, ограничение в отношении этого ребенка в родительских правах, лишение в отношении его родительских прав, установление над ним опеки (попечительства), отмена усыновления), не имеется;

жилое помещение и (или) объект индивидуального жилищного строительства, на приобретение (строительство, реконструкцию, улучшение качества инженерно-технического обеспечения) которого используются средства регионального капитала "Семья", является пригодным для проживания, не является аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (в случае использования средств (части средств) регионального капитала "Семья" на улучшение жилищных условий в пределах Новгородской области).

Против проверки представленных мной сведений и документов не возражаю.

Настоящим даю согласие государственному областному казенному учреждению "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат" (Великий Новгород, Великая ул., д. 8), государственному областному автономному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (Великий Новгород, ул. Псковская, д. 28, корп. 1), министерству труда и социальной защиты населения Новгородской области (Великий Новгород, Великая ул., д. 8) (далее операторы) на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения, устанавливаются с даты начала обработки до достижения целей обработки в сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на операторов полномочий и обязанностей.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Датой начала обработки персональных данных является дата подачи настоящего заявления.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

10.

"___" ______________ 20___ года

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление заявителя с приложенными документами

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято и зарегистрировано под номером

(регистрационный номер заявления)

"___" ___________ 20__ года

И.О. Фамилия

М.П.

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление