"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение ресурсоснабжающим организациям
недополученных доходов, связанных
с предоставлением населению коммунальных
услуг (ресурсов) по тарифам,
не обеспечивающим возмещение издержек
Форма
(оформляется на официальном
бланке юридического лица)
В Департамент промышленной политики
Чукотского автономного округа
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на возмещение Получателям субсидии
недополученных доходов, связанных с предоставлением населению коммунальных
услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек
1. Заявитель: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование для юридических лиц, Ф.И.О. для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Юридический адрес Заявителя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, квартира, дата регистрации на
территории Чукотского автономного округа)
Фактический адрес места нахождения Заявителя: _________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, квартира)
Прошу рассмотреть возможность предоставления Субсидии в размере: ______
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
в целях возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением
населению коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим
возмещение издержек по коммунальной услуге: _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование коммунальной услуги)
Настоящим подтверждаю, что по состоянию на _________________ 20 ___ г.:
у _________________________________________________________________________