Образец
(наименование органа опеки и попечительства) | |||||||
от _________________________________ | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении опекуном (попечителем) (о назначении нескольких опекунов (попечителей) <*> | |||||||
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
прошу передать мне под опеку (попечительство) <**> | |||||||
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) | |||||||
прошу передать мне под опеку (попечительство) <**> на возмездной основе | |||||||
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) | |||||||
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) <**> | |||||||
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <**>. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ | |||||||
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) | |||||||
Я, | |||||||
, | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||
(подпись) | (дата) | ||||||
-------------------------------- <*> В случае назначения гражданину нескольких опекунов (попечителей) в заявление вносятся данные об обоих гражданах, выразивших желание стать опекунами (попечителями). | |||||||
<*> Ненужное зачеркнуть. | |||||||