Образец
АКТ обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью, дееспособного гражданина | ||||||
Дата обследования "__"___________ 20__ г. | ||||||
(Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование) | ||||||
Проводилось обследование условий жизни | ||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, | ||||||
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего | ||||||
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | ||||||
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью | ||||||
дееспособного гражданина | ||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||||||
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||||||
Профессиональная деятельность <*> | ||||||
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, | ||||||
рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | ||||||
Жилая площадь, на которой проживает | ||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание | ||||||
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | ||||||
составляет ________ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ______ кв. м, _______ кв. м на ___ этаже в ____-этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон | ||||||
и пр.) | ||||||
(нужное указать) | ||||||
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) | ||||||
(нужное указать) | ||||||
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, | ||||||
удовлетворительное, неудовлетворительное) | ||||||
(нужное указать) | ||||||
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) <**> | ||||||
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): | ||||||
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина | |||||||||
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) | |||||||||
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью | |||||||||
дееспособными гражданами и т.д.) | |||||||||
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | |||||||||
Дополнительные данные обследования | |||||||||
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного | |||||||||
гражданина | |||||||||
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) | |||||||||
Подпись лица, проводившего обследование | |||||||||
(должность руководителя органа опеки и попечительства) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||
М.П. | |||||||||
-------------------------------- <*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, неработающий". <**> Ненужное зачеркнуть.". | |||||||||