Руководителю
____________________________________________
(наименование государственного учреждения
____________________________________________
Омской области - многофункционального центра
____________________________________________
предоставления государственных
____________________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении субсидии на покупку и установку
газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри
границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий
по осуществлению подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к газораспределительным сетям
при догазификации в Омской области
Сведения о заявителе
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места проживания: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя: