Приложение N 1
к Регламенту
Председателю комитета территориального развития и строительства администрации города Мурманска | |
от ____________________________________, | |
(для физических лиц: Ф.И.О., наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес места регистрации, тел., для юридических лиц: наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. полностью руководителя, ИНН, ОГРН, юридический адрес, тел.) | |
действующего от имени | |
(Ф.И.О. или наименование заявителя) | |
на основании | |
, | |
(указываются данные документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |
зарегистрирован по адресу: | |
контактный телефон: | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
(АВАРИЙНЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ)
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ (аварийных | |
(ненужное зачеркнуть) | |
земляных работ) по _______________________________________________________ | |
(наименование вида работ, наименование линейного объекта) | |
по адресу: _______________________________________________________________ | |
(местонахождение) | |
. | |
по проекту _______________________________________________________________ | |
(при наличии проекта - полное его название в соответствии с проектной документацией, шифр проекта) | |
Одновременно ставлю Вас в известность, что: | |
1. Работы будут производиться подрядной организацией | |
(наименование подрядной организации, почтовый адрес, телефон, | |
Ф.И.О., должность производителя работ, телефон) | |
2. Организация-проектировщик | |
(при наличии - наименование организации) | |
3. Срок осуществления работ: | с "____" _______________ 20___ г. |
по "____" _______________ 20___ г. | |
Срок восстановления благоустройства до "____" _______________ 20___ г. | |
4. Вид и площадь вскрываемого покрова (кв. м) |
Тротуар | |
Проезжая часть | |
Озеленение | |
Грунт | |
Иное |
5. Постановление администрации города Мурманска об организации дорожного движения от _____________ N ___________. |
6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: |
(нужное отметить V) |
лично в Комитете | |
отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес: |
Решение о пределах использования земельного участка, в том числе благоустройстве земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом и который относится к общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме, в том числе о размещении, об обслуживании и эксплуатации элементов озеленения и благоустройства на указанном земельном участке (ч. 2, 2.1 ст. 44 Жилищного кодекса Российской Федерации), принято | ||||
(полные реквизиты протокола общего собрания собственников помещений многоквартирного дома) | ||||
Настоящим заявлением подтверждаю, что мною получены согласования третьих лиц, чьи права могут воспрепятствовать и (или) ограничивать осуществление указанных в заявлении земляных работ (аварийных земляных работ) на основе представленной документации. | ||||
Я, ______________________________________________________, принимаю на себя | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
ответственность за достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах сведений. | ||||
Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ). | ||||
ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) _____________ | ||||
(должность руководителя заявителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
"____" _______________ 20___ г. | ||||
М.П. (при наличии) |