Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной общеобразовательной организацией в городском округе Мытищи Московской области муниципальной услуги "Прием на обучение по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования" (с изменениями на 10 июля 2023 года)



Приложение 4
к Регламенту предоставления услуги "Прием на обучение
по образовательным программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования", утвержденному
постановлением администрации
городского округа Мытищи
Московской области
от 15 мая 2023 года N 2381



Форма запроса о предоставлении услуги

В _________________________________

(указать полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность в Московской области)

от __________________________________

указать Ф.И.О. (последнее при наличии

____________________________________

указать Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя

____________________________________

указать реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя

____________________________________

указать реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

____________________________________

указать почтовый адрес (при необходимости), адрес электронной почты и контактный

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять __________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

__________________________________________________________________________

(дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка, поступающего)

* в ________ * класс Вашей школы.

Окончил(а) ____ * классов _________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам начального общего, основного общего и среднего общего образования)

Изучал(а) _________________ * язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

отметить при наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема *

даю согласие на обучение ребенка по адаптированной общеобразовательной программе (при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии) *

даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе (при поступлении лица, достигшего возраста 18 (Восемнадцати) лет, на обучение по адаптированной образовательной программе при условии реализации такой программы в общеобразовательной организации) *

отметить при потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (при условии реализации таких программ обучения в общеобразовательной организации) *

отметить в случае выбора языка ______________* (указать язык) образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке, при условии реализации программы обучения на выбранном языке в общеобразовательной организации) *

отметить в случае выбора родного языка _____________* (указать язык) из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка, при условии реализации программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации) *

отметить в случае выбора государственного языка республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) *

с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а) *.

уведомлен(а), что в случае, если для предоставления услуги необходима обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем в соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю свое согласие на обработку таких персональных данных __________________________________ * (ФИО (последнее при наличии).

Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

уведомлен(а) о том, что в течение 1 (Одного) рабочего дня с даты регистрации заявления:

1. * О приеме поступающего в порядке перевода, необходимо предоставить оригиналы следующих документов:

- личное дело обучающегося;

- документы, содержащие информацию об успеваемости обучающегося в текущем учебном году;

- разрешение Подразделения о приеме детей на обучение по образовательным программам начального общего образования в более раннем или более позднем возрасте (при наличии).

2. * О приеме поступающего в десятый класс, необходимо предоставить оригиналы следующих документов:

- аттестат об основном общем образовании;

- грамоты, дипломы, сертификаты, удостоверения и иные документы, подтверждающие учебные, интеллектуальные, творческие и спортивные достижения (победные и призовые места) за последние 2 (Два) года (при наличии). К заявлению прилагаю (указывается перечень документов, необходимых для предоставления услуги, которые представляются заявителем):

i. _____.

ii. _____.

___________________________________

Заявитель (представитель Заявителя)

_____________

Подпись

__________________

Расшифровка

Дата "___" __________ 20___