Форма запроса о предоставлении услуги
В _________________________________ (указать полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность в Московской области) от __________________________________ указать Ф.И.О. (последнее при наличии ____________________________________ указать Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя ____________________________________ указать реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя ____________________________________ указать реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя ____________________________________ указать почтовый адрес (при необходимости), адрес электронной почты и контактный телефон | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять __________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего) __________________________________________________________________________ (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка, поступающего) * в ________ * класс Вашей школы. Окончил(а) ____ * классов _________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам начального общего, основного общего и среднего общего образования) Изучал(а) _________________ * язык (при приеме в 1-й класс не заполняется). | |||
отметить при наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема * | |||
даю согласие на обучение ребенка по адаптированной общеобразовательной программе (при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии) * | |||
даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе (при поступлении лица, достигшего возраста 18 (Восемнадцати) лет, на обучение по адаптированной образовательной программе при условии реализации такой программы в общеобразовательной организации) * | |||
отметить при потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (при условии реализации таких программ обучения в общеобразовательной организации) * | |||
отметить в случае выбора языка ______________* (указать язык) образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке, при условии реализации программы обучения на выбранном языке в общеобразовательной организации) * | |||
отметить в случае выбора родного языка _____________* (указать язык) из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка, при условии реализации программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации) * | |||
отметить в случае выбора государственного языка республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) * | |||
с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а) *. | |||
уведомлен(а), что в случае, если для предоставления услуги необходима обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем в соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю свое согласие на обработку таких персональных данных __________________________________ * (ФИО (последнее при наличии). | |||
Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме. | |||
уведомлен(а) о том, что в течение 1 (Одного) рабочего дня с даты регистрации заявления: 1. * О приеме поступающего в порядке перевода, необходимо предоставить оригиналы следующих документов: - личное дело обучающегося; - документы, содержащие информацию об успеваемости обучающегося в текущем учебном году; - разрешение Подразделения о приеме детей на обучение по образовательным программам начального общего образования в более раннем или более позднем возрасте (при наличии). 2. * О приеме поступающего в десятый класс, необходимо предоставить оригиналы следующих документов: - аттестат об основном общем образовании; - грамоты, дипломы, сертификаты, удостоверения и иные документы, подтверждающие учебные, интеллектуальные, творческие и спортивные достижения (победные и призовые места) за последние 2 (Два) года (при наличии). К заявлению прилагаю (указывается перечень документов, необходимых для предоставления услуги, которые представляются заявителем): i. _____. ii. _____. | |||
___________________________________ Заявитель (представитель Заявителя) | _____________ Подпись | __________________ Расшифровка | |
Дата "___" __________ 20___ |