Министру охраны окружающей среды Кировской области __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ пользователя недр на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения От ____________________________________________________________________ (полное официальное наименование заявителя, организационно-правовая форма _________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
Сведения о руководителе: | _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||||
_________________________________________________________________________ ОГРН (ОГРНИП): ___________________ ИНН: ____________________ Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
Телефон (факс): _____________________, | e-mail: ___________________________ (при наличии) | |||||
Прошу внести изменения в лицензию на пользование участком недр местного значения ________________________________________________________________ (серия, номер, вид, дата государственной регистрации, ________________________________________________________________________ наименование участка недр, целевое назначение работ, ________________________________________________________________________ срок пользования недрами, описание предложений с указанием разделов лицензии, _________________________________________________________________________ в которые вносятся изменения) Основание внесения изменений в лицензию в соответствии со статьей 12.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах": ________________________ Реквизиты решения об изменении границ участка недр (в случае представления заявления по основанию, предусмотренному пунктом 3 части 5 статьи 12.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах") _______________________ Реквизиты платежного поручения ____________________________________________ К заявлению прилагаются документы согласно описи на ___ л. | ||||||
Руководитель | _______________ (должность) | ____________ (подпись) | ____________________ (расшифровка) | |||
М.П. "__" ____________ 20____ г. | ||||||