"Приложение N 8
к постановлению
главы администрации города Пенза
от 4 февраля 2004 г. N 245
Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
телефон: _________________________
Заявление
Прошу Вас согласовать и зарегистрировать установку (замену)
намогильного(ых) сооружения(ий) ___________________________________________
размером _________________ на __________________________ кладбище на могиле
(название кладбища)
N ________, где захоронен мой (моя) _____________ _________________________
(степень родства, ФИО)
Свидетельство о смерти серия _____________________ N ___________ выдано
___________________________________
"____" _________________ 20____ г.
Личная подпись _______________
Регистрация установки (замены) намогильного сооружения произведена: "____" _________________ 20____ г. N _____ | ||
______________ (подпись) | ______________________ (Фамилия, инициалы) | |
".