"Приложение N 3
к постановлению
главы администрации города Пенза
от 4 февраля 2004 г. N 245
Форма заявления о предоставлении места для захоронения
Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы ________________________________________
От заказчика ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: ___________________
Представитель _______________________ по доверенности от "___" ______ 20___
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении места для захоронения
1. Прошу выделить место на ___________________________________ кладбище для
захоронения умершего ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
дата рождения: __________________________ дата смерти: ____________________
Умерший ___________________________________________________________________
приходится мне ____________________________________________________________
Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):
___________________________________________________________________________
Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Прилагаю копии документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
Обязуюсь содержать место захоронения в надлежащем состоянии собственными
силами или по договору на оказание соответствующих услуг по содержанию.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку указанных мною
персональных данных.