В МБУ __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу: ______________
_________________________________________________
дата рождения ________________
паспорт:
серия _________ N ____________
выдан (когда и кем) __________
_________________________________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________, от
установки автономных дымовых пожарных извещателей на безвозмездной основе в
целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье)
жилом помещении по адресу: ________________________________________________
отказываюсь.
Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные
Подпись заявителя "___" ________ 20___ г.
Заявление принял "___" _________ 20___ г.
___________________________________ ________________ ____________________
(должность специалиста) подпись ФИО