В _______________________________________________
_________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания
населения города Пензы)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения Заявителя)
паспорт: ____________________________
кем выдан ___________________________
дата выдачи _________________________
адрес регистрации по месту жительства
_____________________________________
дата регистрации по месту жительства
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
адрес электронной почты _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки по приобретению
и установке автономных дымовых пожарных извещателей
Прошу приобрести и установить автономный дымовой пожарный извещатель в
количестве одной единицы для моей семьи.
Состав семьи: _____________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Установку автономного пожарного извещателя прошу осуществить
по адресу: ________________________________________________________________
(указать адрес и конкретное место установки)