В Администрацию городского округа Самара | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||
, | ||||||||
зарегистрированного(-ой) по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
телефон: | , | |||||||
e-mail: | , | |||||||
паспорт: _________ N _____________ | ||||||||
выдан | ||||||||
дата выдачи: | ||||||||
Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты | ||||||||
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты выпускникам педагогических классов общеобразовательных организаций городского округа Самара, обучающимся по педагогическим специальностям (направлениям подготовки) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Самарской области, утвержденным постановлением Администрации городского округа Самара от _____________ N ___________. | ||||||||
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет | ||||||||
(реквизиты): | ||||||||
К заявлению прилагаются документы: | ||||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
"__" ____________ 20__ г. Подпись _______________________ | ||||||||
Я согласен(-на) на обработку моих персональных данных, действия (операции) с персональными данными, в том числе в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО), включая сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в ЕГИССО в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||||
"__" ____________ 20__ г. Подпись __________________ | ||||||||