Приложение N 12
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий
Главе ____________________________
(наименование муниципального
округа, городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________,
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на
территории
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального округа, городского округа)
____ __________ 20__ г. _____________ _____________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)