Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий
УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Государственного комитета
Чувашской Республики по делам
гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
_____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
____ ________________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью в результате
________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия, тыс. рублей | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения
____________________________________
(наименование муниципального округа,
городского округа)
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер
социальной поддержки" Министерства труда
и социальной защиты Чувашской Республики ____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.