Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий
Главе ___________________________________
(наименование муниципального округа,
городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________,
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
погибшего (умершего), год рождения,
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства (регистрации)
погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации на территории
__________________________________________________________________________,
(наименование муниципального округа, городского округа)
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению,
установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена (муж) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),