Приложение N 13
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий
УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Государственного комитета
Чувашской Республики по делам
гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
_____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
____ ________________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. рублей | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение, тыс. рублей | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения
_________________________________________
(наименование муниципального округа,
городского округа)
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики ____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.