Об организации оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология" взрослому населению на территории Свердловской области

Приложение N 9
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 мая 2023 г. N 1064-п

Форма учета выполнения медицинской услуги B04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Ф.И.О.: ____________________________________________________

Дата рождения: ____________________

Возраст: ___________________________________________________

Диагноз: код по МКБ-10: _____ Длительность заболевания: ____

Тип СД: ________________________________________

Название структурированных программ:

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да/нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_______________________________________

____________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет

Изменения в сахароснижающем лечении: