Об установлении мер социальной поддержки ветеранов боевых действий (с изменениями на 18 июня 2024 года)

_В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"_

от _____________________________________________

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

_______________________________________________,

(почтовый адрес регистрации по месту жительства)

адрес места фактического проживания <1>: __________

______________________________________________,

(почтовый адрес места фактического проживания)

документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________________,

серия ____________ N ___________________________,

кем и когда выдан ________________________________

_______________________________________________,

гражданство ___________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты

     (при наличии): __________________________________

Сведения о представителе заявителя <2>:

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

зарегистрированный(-ая) по адресу:

_______________________________________________,

(почтовый адрес регистрации по месту жительства)

адрес места фактического проживания <3>: __________

_______________________________________________,

(почтовый адрес места фактического проживания)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование _________________________,

серия ___________________ N ____________________,

кем и когда выдан _______________________________,

документ, подтверждающий представителя заявителя: наименование __________________________________,

N _____________ дата выдачи ____________________,

орган, выдавший документ _______________________,

номер телефона, адрес электронной почты представителя заявителя (при наличии): _______________________________________________

заявление

о предоставлении единовременной денежной выплаты

ветеранам боевых действий.

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как ветерану боевых действий в размере 10000 (десять) рублей.

Единовременную денежную выплату прошу произвести через кредитную организацию на счет N ____________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

(указывается полное наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

Подтверждаю достоверность представленных документов и сведений, об ответственности в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уведомлен(-а).

_______________________

(дата заполнения заявления)

_______________________________

(подпись заявителя

(его представителя))

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий и документы гражданина ____________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

зарегистрированы <4>:

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись, расшифровка подписи (фамилия и инициалы) специалиста

----------------------------------------- линия отреза ---------------------------------------

Расписка-уведомление <5>

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий и документы гражданина _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

зарегистрировал:

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись, расшифровка подписи (фамилия и инициалы) специалиста