форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Наименование уполномоченного учреждения, в который подается заявление
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Паспорт: серия ________ N _________ Дата выдачи "__" _______________ г.
Кем выдан паспорт _____________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес места пребывания ________________________________________________
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор России или "Почетный донор СССР" ____________________________________
(вид удостоверения, номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Номер контактного телефона _______________ Адрес электронной почты (при
наличии) __________________ ИНН ___________ СНИЛС ___________ Фамилия, имя,
отчество (при наличии) законного представителя или представителя по
доверенности ________________ Номер контактного телефона __________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия ________ N _________ Дата выдачи "__" _______________ г.
Кем выдан паспорт _____________________________________________________
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя
или представителя по доверенности _________________________________________
Прошу выплачивать установленную мне выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи _____________________________