Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" (с изменениями на 19 марта 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
государственной услуги
"Предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"



форма


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении государственной услуги


    Наименование уполномоченного учреждения, в который подается заявление

___________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________

    Паспорт: серия ________ N _________ Дата выдачи "__" _______________ г.

    Кем выдан паспорт _____________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________________

    (почтовый  индекс,  наименование  города,  иного  населенного   пункта,

    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    Адрес места пребывания ________________________________________________

    Сведения  об  удостоверении  о  награждении  нагрудным знаком "Почетный

донор России или "Почетный донор СССР" ____________________________________

                                       (вид удостоверения, номер документа,

                                       кем выдан документ, дата его выдачи)

    Номер контактного телефона _______________ Адрес электронной почты (при

наличии) __________________ ИНН ___________ СНИЛС ___________ Фамилия, имя,

отчество   (при  наличии)  законного  представителя  или  представителя  по

доверенности ________________ Номер контактного телефона __________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,

                      номера дома, корпуса, квартиры)

    Паспорт: серия ________ N _________ Дата выдачи "__" _______________ г.

    Кем выдан паспорт _____________________________________________________

    Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя

или представителя по доверенности _________________________________________

    Прошу выплачивать установленную мне выплату через:

    а) организацию федеральной почтовой связи _____________________________