О внесении изменений в постановление мэра города Иркутска от 19 марта 2009 года N 031-06-985/9

N ____ дата ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выписывание рецептов для бесплатного обеспечения лекарственными препаратами за счет средств бюджета города Иркутска

Главному врачу ____________________________________________________________

название Медицинской организации

от _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, имеющего право на дополнительную меру социальной поддержки в виде обеспечения лекарственными препаратами (далее - гражданин))

_________________________________________________________________________,

(полностью день, месяц и год рождения)

проживающего(ей) по адресу: город ___________________________________________

улица _____________________________________________________________________

дом ___________________________, квартира __________________________________

дата регистрации в городе Иркутске ___________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении) гражданина:

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________

Данные полиса обязательного медицинского страхования

серия ________________________________ N __________________________________

выдан (кем и когда) _________________________________________________________

Представитель гражданина (родитель, опекун или представитель по доверенности)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Данные паспорта представителя:

Серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего полномочия представителя:

название документа ________________________________________________________

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _________________________________________________________

1. Прошу выписывать бесплатные рецепты на лекарственные препараты за счет средств бюджета города в соответствии с решением Думы города Иркутска от 27 марта 2009 года N 004-20-591028/9 "О дополнительной мере социальной поддержки для отдельных категорий граждан города Иркутска, находящихся на амбулаторном лечении, в виде бесплатного обеспечения лекарственными препаратами по рецептам врачей" (далее - решение Думы города Иркутска).

Я (гражданин, чьи интересы я представляю),

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

- не отношусь (не относится) к гражданам, перечисленным в пункте 2 решения Думы города Иркутска;

- предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов;

- даю (дает) свое согласие ___________________________________________________

(название Медицинской организации)

(далее - Оператор) на осуществление всех действий с персональными данными, указанными в заявлении, для проверки достоверности представленной мною информации и выписывания рецептов для бесплатного обеспечения лекарственными препаратами за счет средств бюджета города Иркутска, включая сбор, систематизацию, обновление, использование, обезличивание, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные гражданина, чьи интересы я представляю)

(нужное подчеркнуть)

посредством внесения их в автоматизированную информационную систему.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на передачу персональных данных департаменту здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска для осуществления всех действий с моими персональными данными (персональными данными гражданина, чьи интересы я представляю),

(нужное подчеркнуть)

указанными в заявлении, для проверки достоверности представленной информации и выписывания рецептов для бесплатного обеспечения лекарственными препаратами за счет средств бюджета города Иркутска, включая сбор, систематизацию, обновление, использование, обезличивание, уничтожение.

Срок хранения моих персональных данных (персональных данных гражданина, чьи интересы я представляю)

(нужное подчеркнуть)

соответствует сроку хранения первичных медицинских документов в соответствии с действующим законодательством.

Настоящее согласие дано мною бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть мною направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом или лично вручен под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(подпись гражданина; подпись представителя гражданина)

(нужное подчеркнуть)