О реализации отдельных мер по защите персональных данных в администрации города Иркутска

Я,

,

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

зарегистрированный(ая) по адресу:

,

(номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие оператору

(указывается наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

(при получении согласия от представителя субъекта персональных данных указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

(необходимо подчеркнуть действия с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

следующих персональных данных:

(указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки в целях:

Способами обработки персональных данных являются:

(приводится общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

Я ознакомлен(а) с тем, что:

обработка персональных данных будет осуществляться

по поручению оператора;

(указывается наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных, действующего по поручению оператора) (заполняется при поручении оператором обработки персональных данных третьему лицу)

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Срок действия настоящего согласия и способ его отзыва:

(указывается срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом)

Дата начала обработки персональных данных

"__" ____________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(подпись субъекта персональных данных)

(расшифровка подписи)