О реализации отдельных мер по защите персональных данных в администрации города Иркутска

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность ____________ N ______ серия ___________,

(вид документа)

выдан

,

(кем и когда)

проживающий(ая)

,

(адрес места жительства)

в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) прошу отозвать свое согласие на обработку персональных данных в

(указывается наименование и юридический адрес оператора, получившего согласие на обработку персональных данных)

Причина отзыва согласия на обработку персональных данных:

.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона N 152-ФЗ, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)