Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. | Заявитель - гражданин | |||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Номер телефона | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
СНИЛС <1> | ||||||
Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения Представителя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
Номер телефона | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
2. | Прошу выдать разрешение на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности: | |||||
Вид объекта, для размещения которого испрашивается разрешение в соответствии с пунктом 1 статьи 39.36-1 Земельного кодекса Российской Федерации | для возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением | |||||
для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства | ||||||
Сведения о том, что Заявитель является инвалидом (в случае подачи заявления инвалидом) | ||||||
Кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется использование всего земельного участка или его части) | ||||||
Срок использования земель или земельного участка <2> | ||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||
В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя: | ||||||
в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||
в Многофункциональном центре по адресу: | ||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | |||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||
5. | Примечание <1>: | |||||
6. | Подпись Заявителя (Представителя) | Дата | ||||
_________ /____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ______ ____ г. | |||||
________________
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается срок, в пределах срока, установленного пунктом 12 Положения о порядке использования земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для возведения гражданами гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 11.08.2021 N 454-п.