(форма заявления)
Руководителю Департамента гражданской защиты
и пожарной безопасности Тюменской области
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения),
адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации в:
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью
в результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ____________________
Наименование банка: ________________________________
БИК ________________________________________________