(форма заявления)
Руководителю Департамента гражданской защиты
и пожарной безопасности Тюменской области
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные
документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок,
родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации в _______________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер