Действующий

О внесении изменения в постановление от 22.01.2021 N 11-п



Приложение N 5
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера



     (форма заявления)


                             Руководителю Департамента гражданской защиты и

                             пожарной безопасности Тюменской области

                             ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить мне, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность

    (наименование, вид, серия и номер, кем и когда выдан документ, код

                  подразделения), адрес места жительства)


выплату единовременного пособия члену семьи

___________________________________________________________________________

        указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                        находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о

 заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)

                               (при наличии)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,

 реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

     суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

                          чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,

                               (наименование субъекта Российской Федерации)