(форма заявления)
Руководителю Департамента гражданской защиты и
пожарной безопасности Тюменской области
______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
__________________________________________________________________________,
(дата утраты)
Через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ___________________
Наименование банка: _______________________________
БИК _______________________________________________
ИНН _______________________________________________
КПП _______________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,