Действующий

О внесении изменения в постановление от 22.01.2021 N 11-п



Приложение N 3
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера



     (форма заявления)


                             Руководителю Департамента гражданской защиты и

                             пожарной безопасности Тюменской области

                             ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу назначить мне, ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа

удостоверяющего  личность  (наименование,  вид,  серия и номер, кем и когда

выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)


выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

___________________________________________________________________________

                             (причина утраты)

__________________________________________________________________________,

                               (дата утраты)

Через ____________________________________________________________________.

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)


    Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________________________________________


    Банковские реквизиты для выплаты:

Номер счета получателя выплаты: ___________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,