(форма заявления)
Руководителю Департамента гражданской защиты
и пожарной безопасности Тюменской области
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные
документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,