(форма заявления)
Руководителю Департамента гражданской защиты
и пожарной безопасности Тюменской области
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
и когда выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
Через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ___________________
Наименование банка: _______________________________
БИК _______________________________________________
ИНН _______________________________________________
КПП _______________________________________________
"__" ________________ г. ________________ ____________________________