УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального района (городского округа)
____ ________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об
отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ____________________________, в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: ___________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании ____________________________________.
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________